Wybuch pandemii koronawirusa poskutkował rządowymi zaleceniami i wskazówkami dla organizacji zawodowych, do których należę. Doprowadziło to do tego, że przestałem się spotykać z moim pacjentami w gabinecie i po omówieniu tego z każdym z nich zacząłem prowadzić wszystkie „sesje” przez telefon. Zaczęło się to dwa tygodnie temu.
Z moich trzech par, mających dzieci poniżej 10 roku życia, dwie nie zdołały póki co wygospodarować czasu i przestrzeni gwarantującej prywatność, z dala od swoich małych dzieci, więc nie mamy żadnego kontaktu. Trzecia para zasugerowała, a ja się na to zgodziłem, że problem z opieką nad dziećmi rozwiążą tak, że będą mieć indywidualne sesje, to znaczy, że jedno z nich będzie rozmawiać ze mną przez telefon, gdy drugie będzie zajmować się dziećmi. W związku z tym od ostatniego tygodnia zamiast jednej wspólnej mamy dwie indywidualne sesje w tygodniu. Wszystko to tylko przypomina o kluczowej potrzebie zachowania prywatności i poufności w procesie psychoterapeutycznym.
Jeśli chodzi o moich pacjentów indywidualnych, dwóch przychodzących na sesje raz w tygodniu przerwało terapię ze względu na utratę pracy (dziennikarski wolny strzelec oraz aktorka). Bali się o swoje dochody i nie byli chętni kontynuować pracy przez telefon.
Siedmiu innych moich pacjentów, będących dwa lub trzy razy w tygodniu na kozetce, opowiedziało się za kontynuowaniem terapii przez telefon. Umówiliśmy się, że będą do mnie dzwonić w godzinie swoich sesji. Pracowałem z nimi w ten sposób przez ostatnie dwa tygodnie. Dziś z kolei zaczynam dwutygodniową przerwę Wielkanocną.
Zdaję sobie sprawę, że część kolegów zamiast korzystać z telefonu kontynuuje terapię używając tylko połączeń video lub kombinacji video i audio. Myślę, że wszystkie te rozwiązania mają swoje uzasadnienie. Wiem też, że niektórzy koledzy umawiają się, że to oni dzwonią do pacjenta w godzinie sesji. Myślę, że to z kolei jest błędem.
Obok będącej w tle utraty wielu aspektów zewnętrznej rutyny i rytmu codziennego życia, przeżywam tę profesjonalną zmianę jako dużą stratę mojej zwyczajnej praktyki klinicznej, wymuszoną na mnie (na nas wszystkich) przez okoliczności zewnętrzne. Czuję się nieswojo musząc nagle porzucić dobrze znaną psychoanalityczną ramę, która służyła mi za kontener i przez to dawała poczucie bezpieczeństwa. Niepokoiło mnie moje poczucie straty i niepewności i być może po to, by je skontenerować, zacząłem robić bardzo krótkie notatki dotyczące tego, czego doświadczałem, co mówili mi moi pacjenci i co rozumiałem jako dynamikę pracy wynikającą ze zmian w settingu.
To, co znajduje się poniżej to te właśnie notatki, nieco uporządkowane i podzielone na „kategorie”. Nie przemyślałem ich jeszcze w pełni i z pewnością nie przeczytałem ani nie zbadałem jeszcze, co być może inni klinicyści powiedzieli lub napisali albo czego doświadczyli.
Psychoanalityk
Najpierw o mnie! Choć pozornie umówienie się z moimi pacjentami na „sesje” telefonicznie przyszło mi stosunkowo łatwo, miałem w związku z tą zmianą dużo niepokoju. Czułem, że zostałem do niej zmuszony, obawiałem się, że ten niepokój będzie widoczny dla moich pacjentów, zasmuciło mnie to, że dwoje z nich poczuło, że musi przerwać leczenie i zdawałem sobie sprawę, że wszyscy znajdujemy się w cieniu nagłej, niespotykanej i nieprzewidywalnej pandemii, która zdawała się być wszechogarniająca. W dużej mierze brakowało mi poczucia, że rodzicielski rząd ma jakąś kontrolę i otacza opieką… Czułem, że zniknęła znaczna część znajomych struktur życia osobistego/rodzinnego, społecznego, kulturalnego i zawodowego… Moim dniom i tygodniom zaczęło brakować swojskiego wzorca… I nie ma żadnej perspektywy końca. Myślę, że właśnie ten brak perspektywy końca jest dla mnie szczególnie zaburzający.
Część moich spotkań zawodowych (superwizje, konsultacje, nauczanie etc.) została odwołana, a część zaczęła się odbywać za pośrednictwem telefonów konferencyjnych lub Zooma, którego obsługi musiałem się szybko nauczyć (na szczęście nie było to takie trudne!).
Przypuszczalnie na skutek tego wszystkiego stałem się bardzo zmęczony i zacząłem odczuwać regularny umiarkowany ból głowy. Poczułem, że patrzenie godzinami na ekran Zooma (czasem dwa dwugodzinne spotkania mniej więcej tuż po sobie) jest dla mnie bardzo dezorientujące – patrzę na twarze na ekranie, a one patrzą na mnie… tyle że ich oczy NIE patrzą na mnie, ale na ekran, który mają przed sobą! Frustrujące było dla mnie również to, że technologa nie zawsze była stabilna i czasem zawodziła, trzeba było ponownie nawiązywać połączenie, co czasem nasilało moją irytację.
Myślę, że podczas tych dwóch tygodni wyłoniły się dwa szczególnie interesujące zjawiska kliniczne/przeniesieniowo-przeciwprzeniesieniowe. Do obu pacjenci albo odnosili się bezpośrednio, albo były one obecne w ich materiale, a czasem jedno i drugie miało miejsce.
Intymność?
Pierwsze to intymność. Rozmawianie przez telefon przez część pacjentów było doświadczane jako bardziej „intymne” niż leżenie na kozetce w mojej obecności, w zaciszu i prywatności mojego gabinetu. Początkowo byłem tym zaskoczony, ale zdałem sobie sprawę, że dystans fizyczny obecny między mną a pacjentem w przestrzeni gabinetu może być przeżywany jako nieobecny podczas rozmowy przez telefon i w gruncie rzeczy jest w takiej sytuacji nieobecny.
W pewnym momencie miałem fantazję, zwłaszcza z jedną z pacjentek, która jako pierwsza zwróciła moją uwagę na tę dynamikę, że dzieli nas jedynie grubość telefonu. Niektórzy inni pacjenci również mówili o tym, że rozmowa telefoniczna wydaje się być bardziej intymna ze względu na to, że jest to zwykle forma komunikacji między nimi a rodziną lub bliskimi przyjaciółmi oraz że trudno jest pozostać przy celu „sesji”.
Nie do końca jeszcze to rozumiem, ale jest w tym coś, w co warto się wsłuchać, zwłaszcza biorąc pod uwagę to, że wszyscy moi pacjenci musieli dokonać tej ogromnej zmiany w settingu i w swoim leczeniu.
Może byłoby inaczej, gdyby terapia zawsze odbywała się przez telefon? Może inaczej było by gdyby pacjenci nie byli zmuszeni do takiego „skoku w dojrzewaniu”, polegającego na nagłym przejściu od regresji wpisanej w korzystanie z analitycznej kozetki do „dorosłej” rozmowy przez telefon?
A może w psychoanalitycznej relacji i spotkaniu zawsze jest intymność, którą maskują rytuały tego procesu?
Psychoanalityczna rama i setting
Innym dużym i ciekawym zagadnieniem, które się wyłania, jest przypomnienie tego, jak kluczowa i istota dla naszego doświadczania samych siebie jest psychoanalityczna rama i związana z nią rola otoczenia.
Dochodzę do wniosku, że psychoanalityczna rama tak naprawdę składa się z: pacjenta przemieszczającego się na sesję, dostępności poczekalni, widocznej, fizycznej i emocjonalnej obecności analityka w jego gabinecie, wzajemnego psychosomatycznego doświadczenia między pacjentem i analitykiem, dostępności poczekalni na koniec sesji oraz powrotu do domu/pracy po sesji.
Zdałem sobie sprawę, że WSZYSTKIE elementy tego procesu tworzą psychoanalityczną ramę i setting, dając doświadczenie kontenerowania. Choć oczywiście to miejsce w umyśle analityka jest podstawowym kontenerującym „środowiskiem” czy też settingiem dla pacjenta, fizyczne otoczenie i warunki zapewnione przez analityka muszą być zewnętrzną reprezentacja tego settingu psychicznego.
Czy mogę ośmielić się i powiedzieć, że opisuje tutaj to, na co mógł zwrócić uwagę Winnicott swoim pojęcie środowiskowego „trzymania”, w obrębie którego zachodzi to, co Bion zawarł w swoim pojęciu psychicznego „kontenerowania”? Czy możemy uznać, że uwewnętrznienie doświadczania psychicznego kontenerowania ma większe szanse zaistnieć w fizycznym środowisku będącym wyrazem tego kontenerowania? Czy istnieje niebezpieczeństwo, że pod nieobecność tego fizycznego środowiska analityk czuje presję dawania werbalnego rozumienia, a nie pacjent stopniowo dochodzi do rozumienia na skutek bycia kontenerowanym przez zrytualizowane trzymające środowisko procesu psychoanalitycznego?
Podążając za tą myślą zacząłem się też zastanawiać, czy nie jest tak, że nie doceniamy miejsca rytuałów w naszych życiach. Nie tylko tych bardziej oczywistych związanych z narodzinami, śmiercią czy zawieraniem związków małżeńskich, ale rytuałów połączonych z innymi aktywnościami, które znakują ważne, ale z pozoru prozaiczne doświadczania, takie jak opisany powyżej rytuał procesu psychoanalitycznego.
Korzystanie z telefonu ogranicza, a może nawet usuwa większość z tych środowiskowych struktur i rytuałów. Pytanie, czy to stanowi zagrożenie albo czyni trudniejszą albo ogranicza możliwość kontenerowania?
Zewnętrzne i wewnętrzne środowisko
Blisko z tym związana jest kwestia aktualnej natury naszego współczesnego środowiska zewnętrznego. Większość z naszych pacjentów jest pacjentami ponieważ ich uwewnętrznione środowisko jest niepewne, zagrażające, prześladowcze i niebezpieczne. Zostali w trakcie swojego rozwoju psychologicznie, a czasem fizycznie, uszkodzeni przez toksyczność wczesnych doświadczeń ze środowiskiem, które nie chroniło ich w dostateczny sposób ani nie zapewniało aprobaty niezbędnej do zdrowego urzeczywistnienia ich poczucia self. Z dużym prawdopodobieństwem brakowało im niezawodnych i życzliwych relacji, były one pokawałkowane albo rozbite.
Gdy to wewnętrzne toksyczne środowisko zaczyna być odzwierciedlane przez realność środowiska zewnętrznego, co się dzieje z obronami wykształconymi w celu poradzenia sobie z niepowodzeniami rozwojowymi?
Jednemu z pacjentów, któremu bardzo trudno zajmować się wewnętrzną prześladowczą, intruzywną i toksyczną figurą rodzicielską, co skutkuje bardzo pasywnym i niemal masochistycznym sposobem bycia, grozi utrata pracy w wyniku spowodowanego pandemią kryzysu w jego branży. Jest emocjonalnie i werbalnie wściekły na tego zewnętrznego prześladowcę i wyraża to w sposób, którego nie doświadczyłem w trakcie dwóch lat jego terapii! Obawiam się, że możliwość projektowania zagrażającego wewnętrznego obiektu z wnętrza na rzeczywistość, na zagrożenie pochodzące z zewnątrz może umocnić tę strukturę obronną.
Dwóch innych pacjentów, zaniepokojonych własną seksualnością i męskością oraz dorastających w cieniu odnoszących sukcesy, wpływowych (i nieobecnych) ojców, pracuje teraz na pierwszej linii ognia w służbie zdrowia zajmującej się pandemią. Każdy z nich jest blisko niebezpiecznego bycia nadmiernie aktywnym i „entuzjastycznym” w związku z rolą jaką pełni na froncie walki przeciwko wirusowi. Jeden z nich powiedział w tym tygodniu: „przynajmniej mogę mieć wielkiego kutasa”. Obydwu grozi wpadnięcie w zaburzający, spolaryzowany „świat małego/dużego kutasa”, w którym w swych medycznych rolach poczują się wszechmocni wobec zewnętrznego zagrożenia i w którym mogą zignorować niezbędne środki ostrożności oraz ochrony osobistej.
W przypadku jednego z tych pacjentów złapałem się na tym, że dość konkretnie ostrzegłem go przed możliwie niebezpiecznym stopniem podekscytowania i entuzjazmu związanego z jeżdżeniem do szpitala. Ogromny podziw, szacunek i wdzięczność, jaką społeczeństwo odczuwa i coraz bardziej otwarcie wyraża (jak najbardziej adekwatnie) wobec pracowników służby zdrowia, wywołało u obydwu tych pacjentów uczucie, że w końcu są uznani i sławni…ale obawiam się, że to uczucie żywi się omnipotencją, która może być obroną przeciwko wewnętrznemu poczuciu impotencji i niepewności.
To wszystko…
Te myśli są wynikiem prób radzenia sobie ze zmianą w praktyce analitycznej w czasach pandemii korona wirusa oraz jak mówi Bion „jak najlepszego wykorzystania złej pracy”. Oprócz tych powyższych notatek, są jeszcze inne elementy czy pierwsze myśli, które pominąłem… Byłoby interesujące mieć pewnego dnia okazję by w gronie kolegów przedyskutować i pogłębić refleksję na temat praktyki analitycznej w tym niezwykle trudnym czasie, którego wszyscy doświadczamy.
3 kwietnia 2020.
Tłumaczenie: Barbara Suchańska
Photo by Fusion Medical Animation on Unsplash
